肌骨超声 4项指标7个关节超声诊断类风湿性关节炎

肌骨超声(musculoskeletal ultrasound，MSUS)技术是通过高频超声(3~17Hz)扫描提供优异的临床图像，以清晰显示肌肉等软组织层次关系及其内部机构来诊断肌肉骨骼系统疾病的新型超声检查技术。通过肌骨超声，医生可以分辨毫米级以下动态的这些组织结构肌肉、肌腱、韧带、关节囊、关节面及周围神经等浅表软的毗邻关系、形态大小、结构纹理、血流分布，从而获取这些组织器官的解剖变异、炎症、退行性病以及创伤等病变的全方位信息，从而对疾病进行精准评估。

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肌骨超声在类风湿性关节炎上临床应用：

RA 是一种以侵犯关节滑膜为主要表现的多系统性自身免疫性疾病，临床上表现为多发性、对称性的关节肿胀、疼痛、活动受限，晚期可出现关节畸形和功能障碍。同时，RA 也是一种致残性的疾病，有研究表明，近50%的患者于病初2年内出现关节间隙变窄和/或骨侵蚀、骨破坏，但如能早期给予干预性治疗可以降低骨破坏。因此，RA的早期诊断是RA治疗、避免致残的关键。

在RA的传统诊断上，通常把血清类风湿因子及X线片改变作为依据，但近20年来已积累的大量医学资料普遍反映，这两项标准无助于RA的早期诊断。RA 病人的类风湿因子阳性率为50%-90%，所以出现类风湿因子阳性时，只能提示需进一步检查，不能由此确诊RA;X 线常常在关节破坏发病长达12月以后才能显示出相应的表现，而此时，部分活动性 RA 病人己发展为不可逆的关节破坏。

的欧洲抗风湿性联盟ACR/ EULAR2009关于类风湿性关节炎的诊断标准更加侧重于于类风湿的早期诊断，其中滑膜炎的确诊是4项构成条件之一，强调了滑膜炎症在类风湿性关节炎诊断中的地位。近十年来，肌骨超声在RA疾病诊断中取得了长足的进展，研究表明肌骨超声对类风湿滑膜炎症检出、早期软组织受损监测具有较高的特异度和敏感性。肌骨超声影像能清晰地显示关节腔滑膜增生形态、关节腔积液量多少和距体表的距离、滑膜的血流信号活动、软组织损伤及骨侵蚀程度，对RA早期确诊意义重大。

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肌骨超声技术MSUS——类风湿可视化影像学检查“金标准”

1、动态观察滑膜血流信号，早期监测RA活动

肌骨超声血流成像可清晰反映滑膜的血流情况，观测滑膜周边及内部异常血流信号的增多、血管翳增生程度，以及呈现出点状、星点状或枝状的不同形态，做到在RA的早期发现异常图像变化。通过对图像中血流信号的多少及区域范围进行评分，以此来辅助判断RA的活动程度。

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  Ⅰ级血流

  滑膜内异常血流信号：少量点状血流信号

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  Ⅱ级血流

  滑膜内异常血流信号：较多点状，短线状血流信号

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  Ⅲ级血流

  滑膜内异常血流信号：丰富的网状及树状血流信号

2、清晰显示滑膜异常形态，定量评估RA炎性

类风湿性关节炎以滑膜炎为基本病理改变，超声可观测到关节暗区的范围及厚度，判断有无滑膜增厚、显示不同程度的滑膜均匀或不均匀增厚，分辨滑膜呈绒毛状、团状或结节状结构向关节腔突起的形态。通过对滑膜厚度、水肿、炎性细胞浸润状况的分级、定量评估RA关节内滑膜的炎性程度。

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  Ⅰ级滑膜增生

  轻度滑膜增生，不超过骨面点连线

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  Ⅱ级滑膜增生

  滑膜增生超过骨面点连线，呈绒毛状，但不越过骨干

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  Ⅲ级滑膜增生

  滑膜增生超过骨面点连线，呈团块状延伸超过一侧骨干

3、准确判断关节积液增加，精准判定RA严重程度

类风湿关节滑膜炎症会导致滑液渗出不断增多，形成关节腔积液。肌骨超声少可发现1ml的积液，能对关节腔积液量及位置准确定位，通过检测判定关节腔内液性边界清楚的无回声区、细点状回声或细微的低回声条纹，判断其宽度和深度衡量积液量的多少，进而评估RA的严重程度。

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  Ⅰ级微量积液

  滑膜囊内见前后径3.55mm液性暗区，呈椭圆形

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  Ⅱ级较多量积液

  暗区内有团状高回声，可见深度达6.46mm液性暗区

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  Ⅲ级大量积液

  关节囊扩张，可见大范围液性暗区，髌上囊积液深度达11.2mm

4、具备软组织超高分辨率 区分关节受损层级

肌骨超声通过平面成像能力发现RA关节软骨微小病变，早期就能准确反映出软骨下骨质线回声增高程度，关节软骨表面是否毛糙模糊凹凸不平、形态是否规则、有无明显隆起或缺损形成，判断早期RA软组织改变及RA骨质受损状况。

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  Ⅰ级
  骨表面欠平整

  骨关节面边缘不整齐、模糊，形成不规则间隙

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  Ⅱ级
  骨质中断或缺失

  骨表面出现弧形条状低回声，软骨表面不规则变薄、缺损形成

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  Ⅲ级
  骨表面凹凸不平

  骨表面缺损融合成广泛的骨质破坏、侵蚀

肌骨超声在RA早期的诊断发方面具有独特优势，在RA治疗疗效监测中起着同样重要的作用。临床上，肌骨超声可通过对治疗过程中滑膜厚度变化、血流分级改变、关节腔积液增减的检测来评估病情活动程度，有利于判断临床疗效和制定下一步治疗方案。

国内外大量的实验研究均表明，肌骨超声技术可以帮助临床医生客观的评价关节炎症的存在，成为类风湿诊治过程中的一双慧眼，对类风湿早期诊断和快速判断治疗效果起到了非常重要的作用。

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肌骨超声检测类风湿性关节炎四大优势：

1、实时动态精准影像。高频超声通过轻微被动或主动关节活动的动态检查定位关节囊，以高分辨率显像清晰显示关节病变，早期即可反映病情。

2、无创无痛、操作安全便捷。MSUS无明确禁忌症，无放射性损伤，检查无创无痛苦，实现了安全便捷操作，可以在床旁、手术室、急诊室实时动态检测，检查时可同时进行医患之间的互动与交流，极大的提高了对治疗的全方位实时治疗情况跟踪，易于康复。

3、可视化检查。高性能探头发射超声波束并接收散射的回波，组织增强成像和XView算法处理等成像技术，提供优异的高分辨率影像。全程处于“可视化”操作状态下，对患者病情做出准确评估，同时对处于康复过程中的患者也能进行实时有效的监测。

4、实现多关节部位同步检查。MSUS可一次对多个关节进行检查，能迅速获得结果，对于多关节病变省时而高效;而且MSUS易于双侧关节对比检查，便于发现某些细微的病变。

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附：肌骨超声发展历程：

20世纪90年代，意大利医学家在一项针对运动员膝关节慢性肌腱创伤的研究中发现，肌骨超声可反映出关节周围血流信号的增加、滑膜增厚和骨膜下水肿的状况，自此肌骨超声在关节炎症的检查上开始受到意大利医学界关注。随后，意大利风湿病学学会联合佛罗伦萨大学医学院在全球范围内率先将肌骨超声诊断风湿关节病临床价值研究纳入科研项目。经过数百项实验室研究，肌骨超声被证实在不同类型风湿关节病早期炎症筛查和软组织分辨力上显示出自身独特的优势。肌骨超声可提供其他影像学、常规创伤性检查等无法得到的重要诊断信息，为风湿关节病精细化诊断开拓了一条全新的途径。意大利成为全球将肌骨超声技术纳入风湿关节病临床必要检查的国家。随着该技术在风湿关节病检查领域优势的不断拓展，全球一些发达欧美国家，如英国、德国、美国等陆续正式将肌骨超声纳入风湿科常规检查。肌骨超声技术的成熟应用，已成为当今国际风湿关节病诊疗领域权威性的可视化关节影像学检测“金标准”。

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• 1972年

  

  Mcdonald等利用超声诊断技术鉴别腘窝囊肿和小腿静脉血栓，标志着MSUS正式走上临床医学舞台。欧美大批医学医生开始投入到肌肉骨骼关节相关学科的临床研究中。

• 20世纪90年代

  

  意大利风湿病学学会联合佛罗伦萨大学医学院在全球范围内率先将肌骨超声诊断风湿关节病临床价值研究纳入科研项目。经过数百项实验室研究，MSUS被循证医学证实可提供其他影像学、常规创伤性检查等无法得到的重要诊断信息，意大利成为全球将肌骨超声技术纳入风湿关节病临床必要检查的国家。

• 1998年

  

  以英国利兹大学风湿关节病和肌肉骨骼医学中心为主要发起机构，欧美多国研究中心在MSUS在风湿关节病临床诊断的方向科研立项并得以临床结果认证。

• 2002年

  

  欧洲抗风湿病联盟（EULAR/ACR）指南中将MSUS推荐作为RA诊断和疗效评估的影像学手段，标志着MSUS在关节病诊治中的重要作用已被临床广泛接受和认可。欧美一些发达国家自此开始将肌骨超声应用于风湿关节病常规检查。

• 2009年

  

  北京大学医院国内将肌骨超声技术应用于炎性骨关节病临床诊断，作为国内开始MSUS超声检查的风湿科，科室医生多次参加国际肌骨超声应用研讨会、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会的肌骨超声标准化培训等，填补了我国风湿关节病影像学精准检测的医学空白，带动我国肌骨超声技术水平整体与国际接轨。

• 2015年

  

  中国超声医学工程学会肌骨超声专委会的大力推动下，肌骨超声全面涉及到骨科、康复医学、疼痛医学、风湿免疫、中医学等等交叉学科，拓宽超声的应用范围，使得肌骨超声在各临床学科充分应用。

• 2017年

  

  全国肌骨超声应用协作组培训基地成立，代表着国内多家三甲医院风湿科应用肌骨超声技术诊断风湿关节病水平非常成熟，自此，肌骨超声开始面向全国推广。

• 2018年

  

  成都风湿医院率先从意大利引进肌骨超声，并获得该仪器检测在西南地区的临床应用与操作医生的授权资格，预示着我院在风湿关节病的高水平精准诊断领域已于国际接轨，处于国内领先地位，肌骨超声的引进必将大力推动西南地区风湿关节病可视化精细化诊断技术的全面发展。

2018年，成都风湿医院率先从意大利引进肌骨超声，并获得该仪器检测在西南地区的临床应用授权资格，预示着我院在风湿关节病的高水平精准诊断领域已与国际接轨，处于国内领先地位，肌骨超声的引进必将大力推动西南地区风湿关节病可视化精细化诊断技术的全面发展。